Derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria.

1-Introducción

El artículo 43 de la Constitución Española dentro del Capítulo “De los principios rectores de la política social y económica” establece:

Se reconoce el derecho a la protección a la salud.

Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece la regulación de las acciones conducentes a la efectividad del derecho constitucional a la protección a la salud y contempla la universalidad de la asistencia sanitaria, amparando a los ciudadanos sin recursos económicos, lo que se realizó por el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre.

2- Beneficiarios

Con carácter general, el artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, establece como titulares del derecho a la protección a la salud y a la atención sanitaria:

Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.

Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea.

Los nacionales de los Estados no pertenecientes a la Unión Europea que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y los convenios suscritos.

A) ASISTENCIA SANITARIA POR ACCIDENTE NO LABORAL Y ENFERMEDAD COMÚN (ART.100.1 DE LA LGSS)

1.Los trabajadores por cuenta ajena que reúnan los requisitos establecidos en el número 1 del art.124, es decir, trabajadores afiliados, en alta o situación asimilada al alta.

2.Los pensionistas y preceptores de prestaciones periódicas, incluyendo a los pensionistas del SOVI y anteriores seguros.

3.Los familiares y asimilados:

El cónyuge, independientemente de la existencia de separación o divorcio, en base a lo preceptuado en la disposición adicional décima de la Ley 30/1981, de 7 de julio. Excepcionalmente, y según la Resolución de la Secretaría General de la Seguridad Social de 29 de diciembre de 1984, quien sin ser cónyuge conviva maritalmente con el titular del derecho podrá tener derecho a la asistencia sanitaria acreditando un año de convivencia ininterrumpida con el titular del derecho.

Los ascendientes, cualquiera que sea su condición legal o por adopción, tanto del titular del derecho como de su cónyuge y los cónyuges  de tales ascendientes por ulteriores nupcias.

Los “acogidos de hecho”, previo acuerdo en cada caso del INSS. Así, en la Resolución de 16 de septiembre de 1987 de la Secretaría General de la Seguridad Social reconoce el derecho a la asistencia sanitaria a los niños atendidos en régimen de acogimiento familiar, en Asociaciones y Fundaciones legalmente constituidas.

Respecto de estos familiares se exige:

Vivir con el titular del derecho y a sus expensas, con la excepción comentada de los supuestos de cónyuge en caso de nulidad, separación o divorcio, entregándose al cónyuge no titular un duplicado del documento de asistencia sanitaria.

No realizar trabajo, ni percibir rentas o pensiones superiores al doble del salario mínimo interprofesional.

No tener derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social por otro título

El Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, reconoce el derecho a la asistencia sanitaria a los españoles que tengan su residencia en territorio nacional, careciendo de recursos económicos; a estos efectos se entienden las personas cuyas rentas sean iguales o inferiores al salario mínimo interprofesional o superior, cuando el cociente entre las rentas anuales y el número de menores o incapacitados a su cargo fuera igual o menor a la mitad del SMI.

3- Reconocimiento del derecho

El reconocimiento de la condición de beneficiario del derecho a la asistencia sanitaria se efectúa por el INSS, por lo que respecta a la asistencia sanitaria por accidente no laboral, enfermedad  común y maternidad. El titular del derecho deberá solicitar en el momento de la afiliación o alta el reconocimiento para sus familiares o asimilados a su cargo, debiendo comunicar al INSS, en el plazo de 10 días, la variaciones que se produzcan.

4- Nacimiento del derecho

El artículo 5º del Decreto de 16 de noviembre de 1967, conforme a la nueva redacción dada por el Real Decreto 1682/1987, de 30 de diciembre, indica:

El derecho a la asistencia sanitaria nacerá el día de la afiliación tanto para el titular como para sus familiares asimilados beneficiarios.

La efectividad del derecho a la asistencia sanitaria nace, tanto para el titular como para sus familiares o asimilados beneficiarios, a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el Régimen General, y se conserva, no obstante, sin solución de continuidad, cuando al cambiar de empresa no hayan transcurrido más de cinco días entre la baja y la comunicación de su alta en la nueva empresa.

5- Duración

El derecho a la asistencia sanitaria se inicia desde el día en que se reúnen los requisitos para su efectividad y se solicita del facultativo, cuando se trata de riesgos no profesionales.

·Situaciones asimiladas al alta.

De conformidad con el artículo 6º.2 del Decreto de 16 de noviembre de 1967, y disposiciones complementarias que a continuación se citan, se considerarán situaciones asimiladas a la de alta, a efectos de la conservación del derecho a la asistencia sanitaria y siempre que no exista por otro concepto las siguientes:

Los trabajadores que causen baja en le Régimen General, habiendo permanecido en alta un mínimo de 90 días durante los 365 anteriores al de la baja, así como los beneficiarios a su cargo, tienen el derecho a que se inicie la prestación de la asistencia sanitaria dentro de los 90 días naturales contados desde el día en que se haya producido la baja, inclusive, con una duración máxima de 39 semanas si se trata del trabajador, o se 26 semanas, si se trata de los demás beneficiarios a su cargo.

En el supuesto de que la prestación se hubiese iniciado antes de producirse la baja en este Régimen, los límites temporales de dicha prestación serán 52 semanas respecto del trabajador y 39 respecto de los beneficiarios a su cargo.

Los trabajadores que causen baja en el Régimen General sin tener cumplido el período de permanencia en alta de los 90 días, durante los 365 días anteriores, sólo se tienen derecho de permanencia en alta de 90 días, durante los 365 días anteriores, sólo se tienen derecho a la continuación de la asistencia sanitaria que se prestase antes de la baja en el trabajo, hasta un tiempo máximo de 39 o 26 semanas respectivamente, según se trate del trabajador o de los beneficiarios.

Respecto a los emigrantes españoles y sus familiares, se regula en el Decreto 1075/1970, de 9 de abril y el RD 1564/1998, de 17 de julio.

La Orden de 14 de septiembre de 1984 considera situación asimilada a la de alta a efectos a asistencia sanitaria, a los trabajadores despedidos que tengan pendiente de resolución ante la Jurisdicción Social, demanda por despido improcedente o nulo, circunstancia que se acredita con certificación del Juzgado.

Los trabajadores en situación de alta especial como consecuencia del ejercicio del derecho de huelga.

Los suscriptores de Convenio Especial que con carácter voluntario incluyan la asistencia sanitaria por enfermedad común, accidente no laboral y maternidad. Artículo 1º.2 de la Orden de 18 de julio de 1991.

6- Extinción

El titular pierde el derecho a la asistencia sanitaria cuando no se den las condiciones necesarias para su disfrute.

Los demás beneficiarios ven extinguido su derecho cuando se extinga el derecho del titular, o cuando desaparezcan las circunstancias requeridas para ser beneficiarios a su cargo.